Azoospermia Non-Ostruttiva:
recuperi chirurgici di spermatozoi testicolari (MicroTESE)
La nostra équipe vanta attualmente una delle più numerose casistiche in Europa di pazienti affetti da azoospermia. In questo campo in tanti anni di attività microchirurgica, ha sempre più perfezionato la tecnica di recupero di spermatozoi testicolari particolarmente indicata nei casi di azoospermia non ostruttiva (NonObstructive Azoospermia), cioè la cosiddetta MicroTESE.
Essa permette al chirurgo, che lavora a 15-24 ingrandimenti mediante l’utilizzo del microscopio operatore, di individuare con maggiore precisione le zone del testicolo che, per alcune caratteristiche peculiari (vicinanza alla rete vascolare, colore e diametro aumentato, cioè “dilatazione" dei tubuli), hanno una più elevata probabilità di contenere spermatozoi. In letteratura scientifica è riportato il recupero positivo di spermatozoi in una più elevata percentuale di pazienti con Azoospermia NonOstruttiva (NonObstructive Azoospermia) grazie a questa procedura microchirurgica (circa il 60%) rispetto alle tecniche convenzionali (TESE).
Nella sua casistica personale su pazienti, di cui molti già sottoposti a TESE senza esito positivo in altri Centri, la percentuale di recupero con questa tecnica ha, in talune annate, superato il 63%. Già nel 2009, un nostro studio (il primo randomizzato e controllato in letteratura internazionale) aveva dimostrato che la MicroTESE è significativamente superiore alla TESE convenzionale nel recuperare spermatozoi allorché l’FSH è particolarmente elevato, e che consente comunque una percentuale di recuperi positivi maggiore della TESE a parità di volume testicolare.
Questi dati sono confermati in tutta la letteratura scientifica internazionale più recente. Commentando la meta-analisi di
Bernie AM, Mata DA, Ramasamy R, Schlegel PN su
Fertility and Sterility 2015, 104: 1099-1103, meta-analisi che dimostra inequivocabilmente la superiorità della MicroTESE rispetto alla TESE nella NonObstructive Azoospermia, Craig Niederberger commenta:
“This … contribution to the literature makes the microdissection technique state of the art for the treatment of azoospermia due to spermatogenic dysfunction” [“Questo contributo alla Letteratura fa della MicroTESE il gold standard nel trattamento della Azoospermia Non Ostruttiva”]. Inoltre, con una microchirurgia attenta e gestita da mani esperte viene evitato il danneggiamento del restante tessuto, quasi azzerando così i possibili effetti collaterali e virtualmente azzerando le complicanze.
Durante l'intervento la nostra équipe esegue d’ufficio anche una biopsia testicolare per la diagnosi istologica sullo stato della spermatogenesi, biopsia che viene letta “in cieco” da un patologo particolarmente esperto in questo settore.
Il confronto tra il referto biologico (cioè il risultato della ricerca di spermatozoi su microaliquote di tessuto asportato, da parte di biologi esperti, eseguita in prima battuta in sala operatoria durante lo stesso intervento sui tubuli via via asportati, e proseguita minuziosamente nelle ore successive in Laboratorio) e il referto istologico costituisce un controllo di qualità molto importante, generalmente trascurato altrove.
In molti Centri, infatti, l’esperienza sui casi di azoospermia non ostruttiva è limitata a piccole casistiche, ed il rischio di una risposta biologica (impropriamente) negativa per la presenza di spermatozoi non può essere del tutto ignorato (vedi sotto). In genere è opportuno trascorrere una notte in ambiente ospedaliero, l'intervento viene eseguito in anestesia locale o generale, è assolutamente indolore anche nel post-operatorio e non cruento: l’attività lavorativa può essere ripresa regolarmente dopo soli due giorni dall’intervento (vedi anche:
azoospermia). Per ulteriori informazioni consulta il sito:
www.microtese.ch
Annotazioni per il paziente azoospermico:
1) Grazie agli spermatozoi ottenuti dai recuperi chirurgici (MicroTESE, TESE) usati poi per ICSI, molti pazienti con Azoospermia NonOstruttiva (NonObstructive Azoospermia) hanno oggi la possibilità di avere figli geneticamente propri.
2) La Letteratura scientifica, e la nostra esperienza, dimostrano che nessun caso (anche se il volume testicolare è molto ridotto, anche se l’FSH è molto elevato, anche se in presenza di Sindrome di Klinefelter) deve essere considerato “a priori” un caso “perso”: è pertanto perlomeno discutibile l’atteggiamento di coloro che propongono e indirizzano direttamente le coppie in cui l’uomo è affetto da Azoospermia NonOstruttiva (NonObstructive Azoospermia) alla inseminazione artificiale eterologa.
3) La MicroTESE è una procedura microchirurgica (indolore e sostanzialmente scevra di complicanze per il paziente) che richiede tempi operatori non brevi (vedi la Letteratura) con impegni di sala operatoria non prevedibili a priori (se l’intervento non recupera da un testicolo, è infatti necessario accedere chirurgicamente anche all’altro): pertanto va programmata in sedi in cui l’andrologo microchirurgo non sia pressato da esigenze di contenere l’intervento entro un lasso di tempo predeterminato da altri (magari trasformando in TESE ciò che era stato proposto come MicroTESE!).
4) La MicroTESE è una procedura microchirurgica che va eseguita ad alto ingrandimento (a 10-24 x : vedi la Letteratura scientifica): ciò è eseguibile ottimalmente solo con un microscopio operatore dotato di ottiche di qualità, e non con gli “occhialini”.
5) La MicroTESE richiede, per ottenere le più alte percentuali di recuperi chirurgici positivi, una ottimale esperienza del Microchirurgo: la Letteratura (Ishikawa et al., 2010) ha dimostrato che la curva di apprendimento è lunga, che il tasso di recupero positivo continua a salire e diventa onorevole tra le 100 e le 150 MicroTESE; e Schlegel, l’ideatore della tecnica, ha recentemente scritto e confermato che il top dei risultati si ottiene solo dopo 500 MicroTESE !
6) Per un recupero positivo, nella maggior parte dei casi, il MicroChirurgo è condizione necessaria, ma non sufficiente: conta infatti enormemente l’esperienza dei Biologi nel microfrazionamento delle piccole aliquote di tessuto testicolare estratto con la MicroTESE e nella ricerca attenta, scrupolosa e lunga (a volte estremamente lunga !) degli (spesso pochi) spermatozoi presenti. Come riportato ampiamente da tutta la Letteratura scientifica in merito, vi deve essere una presenza biologica all’interno della sala operatoria: e deve esserci più di un biologo, perché altrimenti un solo biologo non riesce a venire incontro alle esigenze del microchirurgo che sta operando e a dargli le risposte positive o negative in tempo utile. I biologi devono avere poi tempo a loro disposizione per proseguire la ricerca, se necessario, in Laboratorio: già nel 2004 la nostra équipe aveva dimostrato che protraendo, in caso di esito negativo entro la prima ora di ricerca biologica, la stessa ricerca per altre tre ore, la percentuale di recuperi positivi aumentava significativamente. Dati analoghi sono stati confermati in Letteratura dai Collaboratori di Schlegel in tempi recenti.
7) Ottenuti gli spermatozoi, e crioconservati, quando si passa al loro utilizzo con ICSI serve nuovamente una presenza biologica esperta che abbia tempo adeguato a disposizione. I microcontainers (paillettes, vials, sferule, ecc.), ove gli spermatozoi recuperati con MicroTESE erano stati a suo tempo congelati, vanno scongelati con prudenza ad uno ad uno, scongelandone uno successivo solo se strettamente necessario: il loro contenuto è infatti materiale biologico limitato e prezioso per la coppia. La ricerca degli (spesso pochi) spermatozoi deve essere attenta, di essi devono essere selezionati quelli vivi, ricorrendo a tests specifici che non ledano la loro vitalità, e tra questi quelli normoconformati da usare per la ICSI. E’ evidente che tutta questa procedura richiede esperienza e impegno di tempo alquanto superiori a quelli usualmente necessari per praticare una ICSI con spermatozoi estratti da un liquido seminale più o meno alterato!
8) Questo spiega bene l’affermazione delle recenti Canadian Guidelines (2015) sulla gestione della Azoospermia NonOstruttiva (NonObstructive Azoospermia): "
The testicular sperm extraction procedure should be offered to all men with NOA, but should only be undertaken in a Centre with expertise in MicroTESE and where an ICSI Laboratory with expertise in handling these samples is available" according to the Canadian Guidelines (Jarvi, 2015). (vedi:
www.microtese.ch)
Varicocele: chirurgia mini-invasiva
La correzione chirurgica del varicocele ha lo scopo di risolvere la dilatazione venosa presente a livello scrotale e di impedire al sangue della vena spermatica interna di refluire verso il testicolo.
Tale scopo può essere raggiunto con varie tecniche, ciascuna scelta sulla base del tipo di varicocele che ci si trova a dover affrontare.
Nella
tecnica mini-invasiva, attualmente più in uso da noi, si esegue un'incisione subinguinale, si isola il funicolo spermatico nel quale si vanno a reperire una o due delle vene di maggior calibro, ed in esse si inietta, dopo aver transitoriamente clampato a monte ed a valle un buon tratto del funicolo, un liquido sclerosante che migra in tutte le vene del plesso, anche le più sottili, obliterandole:
in tal modo viene assolutamente rispettata l'arteria testicolare.
Tale tecnica richiede un periodo postoperatorio, totalmente indolore, di sole 48 ore; la ripresa delle normali attività quotidiane anche fisicamente impegnative è poi pressoché immediata. Tale tecnica ed i suoi risultati, estrapolati dalla nostra casistica operatoria, sono stati presentati, anche in video ed in
live surgery a vari Congressi Italiani ed Internazionali.
La tecnica, pubblicata sul prestigioso “British Journal of Urology International”, ha dimostrato, al follow-up eseguito allora su 785 pazienti, un tasso di recidiva di solo l’1,9%, contro il 6% almeno di tutte le altre tecniche, ad eccezione di quella microchirurgica, peraltro alquanto più costosa (per il paziente o per il Servizio Sanitario Nazionale)
(vedi anche : varicocele.)