Azoospermia
L'assenza di spermatozoi nel liquido seminale viene chiamata azoospermia. L'azoospermia può essere ostruttiva, cioè causata da una ostruzione delle vie seminali (che non lasciano passare gli spermatozoi prodotti in misura normale dai testicoli), oppure, molto più frequentemente, non-ostruttiva, dovuta cioè ad un grave danno della spermatogenesi (arresto maturativo completo o incompleto, ipospermatogenesi molto severa, precedente criptorchidismo, sindrome a sole cellule di Sertoli, ecc.).
L’azoospermia ostruttiva può ricondursi sia a cause congenite che acquisite. L'anomalia congenita più comune è rappresentata dal mancato o incompleto sviluppo dell’epididimo, del dotto deferente, del dotto ejaculatore e della vescicola seminale, da ambo i lati. La frequenza di questa malformazione è mal definita e l'incidenza nelle varie casistiche varia in base alla popolazione in studio. La malformazione è causata dal mancato sviluppo del dotto di Wolff, che forma gran parte dell'epididimo, il deferente e la vescicola seminale. Se lo sviluppo del dotto di Wolff è disturbato prima della quarta settimana di vita fetale, anche il bottone ureterale non si svilupperà e sarà presente un'agenesia renale omolaterale. Una delle condizioni più frequentemente associata all'agenesia delle vie seminali è la fibrosi cistica. Il mancato riscontro del dotto deferente durante l’esame obiettivo deve far sospettare un’azoospermia ostruttiva; tuttavia talvolta solo l’esplorazione chirurgica del testicolo e del funicolo permette di confermare la diagnosi.
L' ostruzione congenita della via seminale può essere localizzata anche distalmente, a livello dei dotti eiaculatori, a causa della presenza in sede intraprostatica di processi espansivi di tipo cistico, che possono comprimere i dotti eiaculatori (vedi: Colpi GM, Negri L, Scroppo FI, Grugnetti C.: Ultrasonically guided treatment of anomalies of uroseminal carrefour. In: G.M. Colpi & M. Balerna (eds): Treating Male Infertility: New Possibilities, Karger, Basel, pp. 187-198, 1994), o per la presenza di malformazioni più complesse nelle quali si realizza uno sbocco anomalo dei dotti eiaculatori nella formazione cistica che non comunica con l'uretra e realizza un'ostruzione completa.
Tra le ostruzioni meccaniche acquisite le infezioni batteriche rappresentano la causa più frequente. Nel maschio di età avanzata prevalgono le infezioni da E. coli, mentre nei giovani sono più frequenti quelle da Chlamydia o da Gonococco. L'interessamento dell’epididimo e delle ghiandole seminali accessorie che si ha in questi casi può condurre a fibrosi e conseguente ostruzione delle vie seminali. Più rare sono le ostruzioni totali post-infiammatorie dei dotti ejaculatori.
L’azoospermia ostruttiva può essere causata anche da ostruzioni di tipo funzionale. L’alterazione del passaggio degli spermatozoi attraverso le vie seminali fino all'esterno può essere legata anche a deficit di trasporto all'interno delle vie seminali fino all'uretra posteriore (che corrispondono alla prima fase dell'eiaculazione, cosiddetta di “emissione”). Questa situazione si riscontra frequentemente nei soggetti con pregresse lesioni del midollo spinale, in cui la funzione eiaculatoria risulta spesso compromessa, anche se non mancano casi rari in pazienti senza evidenti lesioni neurologiche (sospetta neuropatia occulta interessante le sole vie seminali)(vedi: Colpi GM, Negri L, Mariani M, Balerna M.: Semen anomalies due to voiding defects of the ampullo-vesicular tract. Infertility due to ampullo-vesicular voiding defects. Andrologia. 1990;22 Suppl 1:206-18. 203-208. Review).
Per i pazienti affetti da azoospermia ostruttiva la possibilità di procreare si basa in prima istanza sul recupero di spermatozoi dal testicolo o dall’epididimo. Gli spermatozoi, estratti dal testicolo o dall’epididimo mediante TESE (Testicular Sperm Extraction) o MESA (Microsurgical Epididymal Sperm Aspiration)[quest’ultima spesso sostituita più praticamente negli ultimi anni dalla ESE (Epididymal Sperm Extraction] oppure aspirati attraverso una piccola incisione della via seminale a monte del tratto agenesico od ostruito, possono essere utilizzati immediatamente, o dopo crioconservazione, per fertilizzazione in vitro tramite ICSI.
Il recupero degli spermatozoi dal testicolo o dall’epididimo nei casi di azoospermia ostruttiva si ottiene in quasi il 100% dei casi. Contestualmente o in un secondo momento si può procedere a tentativi di ricanalizzazione della via seminale (vedi: Microchirurgia ricostruttiva delle vie seminali). L'ostruzione della giunzione epididimodeferenziale può essere bypassata per mezzo di un'anastomosi deferento-epididimaria. Presupposti indispensabili alla ricostruzione sono: la presenza di spermatozoi nel fluido epididimario aspirato a monte dell'ostruzione e la verifica della pervietà a valle, che è sempre bene accertare per mezzo di una lavaggio della via seminale (Seminal Tract Washout). Molto più problematica è la ricanalizzazione microchirurgica di una ostruzione nel corpo dell’epididimo: nell’ultimo trentennio la stragrande maggioranza di queste ostruzioni sono dovute a esiti post-infiammatori estesi o destruenti conseguenti a infezioni da Clamidie o a traumi, ed in tal caso la microchirurgia molto spesso fallisce o consente ricanalizzazioni con comparsa nell’ejaculato di pochi spermatozoi, poco vitali e spesso con frammentazione del DNA, spesso poco idonei anche ad ICSI.
L'azoospermia non-ostruttiva fino a circa un decennio fa era considerata una forma di sterilità maschile incurabile: studi ed esperienze cliniche degli ultimi anni hanno invece dimostrato che in molti pazienti con assenza di spermatozoi nel liquido seminale da grave danno della spermatogenesi è tuttavia possibile recuperare rari spermatozoi dalla polpa testicolare, da usarsi subito a fresco o da crioconservare per un futuro utilizzo in fecondazione in vitro (ICSI).
Il vero problema clinico è che non sempre è ben sicura, sulla sola base dei dati clinici, ormonali, genetici, ecc. la preventiva classificazione di un dato paziente azoospermico in ostruttivo o non-ostruttivo. Qui sotto sono enunciate le tecniche di recupero chirurgico degli spermatozoi dai testicoli (vedi: Azoospermia Non-Ostruttiva: recuperi chirurgici di spermatozoi testicolari (MicroTESE)).
TESE (Testicular Sperm Extraction)
In pratica vengono eseguite una biopsia (TESE singola) o più biopsie (TESE multipla) in maniera casuale. Le percentuali medie di recupero di spermatozoi secondo i dati della Letteratura scientifica sono rispettivamente circa il 42-50% con la TESE singola ed il 52% con la TESE multipla. E' ovvio che la TESE multipla è per definizione più invasiva, più traumatica e comporta la asportazione di una certa quantità di tessuto testicolare. L'intervento è eseguibile in anestesia locale, o più raramente generale.
TeFNA (Testicular Fine Needle Aspiration) o Agoaspirato testicolare
Questa procedura consente, medianti punture multiple del testicolo con un ago di sufficiente calibro, di prelevare minime quantità di fluido testicolare che possono contenere spermatozoi da usare immediatamente per ICSI (non è di solito possibile la crioconservazione). Nei soggetti affetti da azoospermia non-ostruttiva, la media dei recuperi positivi riportati in Letteratura supera di poco il 15%: per tale ragione questa procedura viene oggi sconsigliata nelle Linee-Guida più accreditate (Guidelines della European Association of Urology, edizione 2008 e successive).
MicroTESE o TESE microchirurgica
E' una tecnica che richiede esperienza specifica e l'utilizzo del microscopio operatore, indicata nei casi di azoospermia non-ostruttiva. Permette al chirurgo, che lavora a 15-24 ingrandimenti, di individuare con più precisione le zone del testicolo che, per alcune caratteristiche peculiari (vicinanza alla rete vascolare, colore e dilatazione dei tubuli), hanno una più elevata probabilità di contenere spermatozoi. In letteratura scientifica è riportata la più elevata percentuale di pazienti con azoospermia non-ostruttiva con recuperi positivi grazie a questa procedura microchirurgica (circa il 60-65%). Inoltre con la microchirurgia viene evitato il danneggiamento del restante tessuto, riducendo così i possibili effetti collaterali. Durante l'intervento viene in genere eseguita anche una piccola biopsia testicolare per la diagnosi istologica sullo stato della spermatogenesi. Se il paziente abita lontano, è consigliata la permanenza in ospedale per una notte.
L'intervento viene eseguito in anestesia locale o generale, è assolutamente indolore anche nel post-operatorio e non cruento: il lavoro può essere ripreso regolarmente dopo sole quarantotto ore.
Controlli ecografici a 3-6 mesi di distanza dall’intervento ci hanno dimostrato nessuna sofferenza testicolare post-operatoria: spesso l’ecografia non riesce neppure ad evidenziare la sede della pregressa “apertura” del testicolo!
Nella nostra casistica, iniziata fin dal 1999 ed oggi una delle massime a livello internazionale
(vedi per il passato: http://www.gfmer.ch/Presentations_En/Pdf/Sperm_Retrieval_Colpi_2005.pdf.; e per una review scientifica aggiornata, vedi: www.microtese.ch) i recuperi positivi con questa tecnica possono arrivare al 65% .
Nostri studi recenti hanno dimostrato che la MicroTESE recupera spermatozoi più frequentemente della TESE in testicoli di qualsivoglia volume, per quanto basso, e che la percentuale di recuperi positivi è significativamente più elevata rispetto alla semplice TESE nei pazienti con FSH superiore al massimo valore del range di normalità.
Microsurgical TESE versus conventional TESE for ICSI in non-obstructive azoospermia: a randomized controlled study.
Colpi GM, Colpi EM, Piediferro G, Giacchetta D, Gazzano G, Castiglioni FM, Magli MC, Gianaroli L.
Reprod Biomed Online. 2009 Mar;18(3):315-9.