Attività Cliniche Andrologiche
INDAGINI ECOGRAFICHE
Eco-Color-Doppler Dinamico del Pene
L’Eco-Color Doppler del pene rappresenta oggi l’indagine cardine nello studio delle patologie peniene. Gli ecografi disponibili oggi, dotati di trasduttori ad ultrasuoni a banda larga e ad alta frequenza, permettono di ottenere immagini ecografiche ad elevata risoluzione spaziale. L’aumentata sensibilità del Color-Doppler permette invece un’eccellente valutazione della vascolarizzazione peniena.
L’esame si esegue con il paziente adagiato sul letto ambulatoriale, realizzando scansioni longitudinali e trasversali sulla faccia ventrale del pene. Si inizia con uno studio preliminare del pene in condizioni di flaccidità, valutando le fasce che rivestono i corpi cavernosi, principalmente la tunica albuginea. Successivamente, si procede all’induzione dell’erezione mediante microiniezione in un corpo cavernoso 10-20 mcg di prostaglandina E1 (PGE1). L’iniezione viene praticata su uno dei lati del pene, in genere 2-4 cm dorsalmente al solco balano-prepuziale, utilizzando aghi molto sottili da 25-27G (aghi da insulina). Nella nostra esperienza, in caso d’insufficiente tumescenza, lasciando da solo il paziente per qualche minuto in autostimolazione, si può ottenere una risposta erettile adatta allo svolgimento dell’esame. Se dopo tale accorgimento l’erezione è di grado inferiore rispetto a quella normalmente raggiunta dal paziente, è possibile iniettare altri 10 mcg di PGE1 nel corpo cavernoso controlaterale.
L’induzione della tumescenza permette di valutare l’aumento del flusso sanguigno all’interno delle arterie dei corpi cavernosi, con particolare riguardo alla morfologia dell’onda del flusso. L’indagine viene protratta per almeno 30 minuti per evitare di sovrastimare il deficit erettile: circa il 22% dei pazienti, infatti, presenta una risposta erettile ritardata. Dopo il termine dell’esame il paziente viene sorvegliato fino alla completa risoluzione della tumescenza del pene.
Grazie a questa indagine è possibile identificare i pazienti che presentano segni emodinamici suggestivi per una arteriopatia peniena: tale riscontro fa fortemente sospettare analoghe concomitanti alterazioni di tutto il sistema vascolare del paziente, che costituiscono un fattore di rischio per possibili future severe patologie arteriose distrettuali (ischemie ed infarto del miocardio da coronaropatie; attacchi ischemici transitori cerebrali ed ictus cerebri, ecc.).
Da questo punto di vista una disfunzione erettiva in un paziente ultraquarantenne va, secondo la più recente letteratura scientifica internazionale, considerata come elemento sospetto per una iniziale patologia diffusa dell’albero arterioso (vedi anche: Impotenza).
L’ecocolordoppler dinamico del pene viene anche utilizzato per studiare e monitorare nel tempo le lesioni dei tessuti del pene imputabili ad induratio penis plastica.
Ecografia Transrettale Prostato-Vescicolare (TRUS)
L’ecografia prostato-vescicolare, oltre che per lo studio della prostata finalizzato alla diagnosi di patologie di interesse urologico (iperplasia prostatica benigna, adenocarcinoma prostatico, disturbi minzionali e dello svuotamento della vescica, ecc.) risulta indicata anche quando il maschio riferisce sintomi e segni di uretrite cronicizzata, prostatite o epididimite, sia nello studio dell’infertilità maschile.
Nel maschio infertile alcune alterazioni cliniche o del liquido seminale impongono l’esecuzione della TRUS: - anomalie prostatiche riscontrate con l’esplorazione rettale; - dati clinici fortemente sospetti per prostatite; - anejaculazione; - ejaculazione retrograda; - azoospermia o severa oligoastenoteratozoospermia di sospetta natura ostruttiva, specie se associata a ridotto volume dell’ejaculato.
Per una esecuzione corretta dell’esame è opportuno che il paziente evacui le feci poche ore prima dell’esame, eventualmente effettuando con una “peretta” la pulizia dell’ultima parte dell’intestino.
Qualora l’ecografia transrettale sia eseguita nell’ambito delle indagini diagnostiche per infertilità maschile, è opportuno che il paziente abbia eiaculato poco prima dell’esame per garantire una migliore visualizzazione dei dotti eiaculatori ed una valutazione standardizzata delle vescicole seminali: queste ultime infatti modificano il loro aspetto e le loro dimensioni in funzione del numero di giorni di astinenza sessuale precedente l’esame.
L’ecografia inizia con lo studio della prostata, della quale vanno riportati:
- dimensioni, morfologia e presenza di eventuale iperplasia;
- ecostruttura: grossolane disomogeneità del parenchima, come calcificazioni singole o multiple, oppure vaste zone debolmente ed omogeneamente iperecoiche o ipoecoiche devono fare sospettare, anche in un paziente per altro asintomatico, una patologia flogistica cronica o una possibile patologia subostruttiva dei dotti ejaculatori:
- la presenza di eventuali formazioni cistiche intraprostatiche mediane (residui del dotto di Müller) o paramediane (residui del dotto di Wolff), dato il loro possibile impatto sul corretto svuotamento delle vie seminali distali durante l’ejaculazione, con conseguente alterazione qualitativa del liquido seminale.
Successivamente vengono valutate le vescicole seminali e le ampolle deferenziali, ed in particolare:
- morfologia e contorni delle ghiandole, che devono essere regolari (margini irregolari o pseudodiverticolari e morfologia bozzuta o pseudocistica devono far sospettare una ostruzione dei dotti ejaculatori o una infezione [vedi sopra]);
- simmetria delle vescicole seminali (una chiara asimmetria deve far sospettare una patologia ostruttiva monolaterale del dotto ejaculatore oppure una flogosi monolaterale della vescicola seminale);
- diametri longitudinale e antero-posteriore, da collegarsi poi con il volume dell’ejaculato;
- ecopattern: deve risultare omogeneo, isoecoico rispetto a quello prostatico (aree ipoecoiche o anecoiche a margini irregolari oppure di forma regolare rotonda od ovalare devono orientare verso una diagnosi di alterato svuotamento delle vescicole seminali o verso un processo flogistico cronico);
- eventuali zone di addensamento post-infiammatorio;
- eventuali formazioni litiasiche intravescicolari .
Ecografia Testicolare ed Eco-Color-Doppler Scrotale
L’ecografia testicolare viene eseguita per via transcutanea con il paziente adagiato sul letto ambulatoriale, realizzando scansioni longitudinali e trasversali della borsa scrotale. In questo modo si valutano le dimensioni, la morfologia e la struttura dei testicoli, degli epididimi e degli spazi peri-testicolari. L’indagine deve essere condotta con apparecchiature ad alta definizione, dotate di sonde ad alta frequenza (sonde lineari da 7,5-10 MHz; e sonde da 13 MHz per lo studio dell’epididimo). Questi strumenti garantiscono un eccellente dettaglio dell’ecopattern epididimario (sede di frequenti anomalie della canalizzazione della via seminale, come documentato in Letteratura scientifica [Colpi et al, 1994]) e della polpa testicolare (una polpa finemente disomogenea orienta verso una patologia secretoria). Gli organi intrascrotali devono essere studiati sia in clino- che in ortostatismo, possibilmente in condizioni di astinenza sessuale standard.
Quadro normale: i testicoli appaiono come organi omogenei ad alta ecogenicità, a causa del loro elevato contenuto cellulare dato dai tubuli seminiferi (che accolgono le cellule della linea spermatica durante la loro fase di formazione). Ogni testicolo presenta al suo fianco l’epididimo, struttura felicemente paragonata ad un “cavalluccio marino”, formata da un insieme di tubuli contorti che rappresentano le prime vie seminali. Esso è costituito da una testa (caput), un corpo (corpus) e una coda (cauda), la parte terminale che continua nel dotto deferente. Il volume testicolare può essere calcolato mediante la formula dell’ellissoide [p.e.: 0.52 x a x b x c (dove a, b, c sono i tre diametri testicolari, anche se ci sono formule alternative)]. La ecostruttura del testicolo è caratterizzata da echi fini, addensati, disposti con grande omogeneità, la cui intensità è medio-alta. Ogni disomogeneità deve essere considerata anomala. Testicoli interessati da orchiti o orchipessati, oppure con lesioni aspecifiche del tipo sclerosi tubulare o fibrosi interstiziale spesso presentano ecopattern finemente disomogeneo, con aree debolmente iper- o ipo-ecoiche e di estensione variabile da gonade a gonade e da soggetto a soggetto. Per contro, i pazienti affetti da arresti maturativi puri della spermatogenesi hanno gonadi di aspetto ecografico normale. Alcuni gruppi scientifici hanno proposto una classificazione dell’ecopattern testicolare basandosi su uno score da 1 a 5 (1: molto regolare; 2: lievemente irregolare; 3: irregolare con piccole aree di disomogeneità; 4: irregolare con ampie zone disomogenee; 5: irregolare con aree ben demarcate che fanno sospettare una neoplasia). Nella popolazione generale lo score mediano risulta pari a 2, mentre nella popolazione degli infertili è pari a 3.
Microlitiasi testicolare: Si tratta una anomalia abbastanza rara caratterizzata dalla presenza di microcalcificazioni (0,5-2 mm di diametro) all’interno dei lumi dei tubuli seminiferi. La microlitiasi testicolare è stata descritta bilateralmente in giovani maschi criptorchidi o con ritardata discesa delle gonadi nello scroto, in pazienti affetti da sindrome di Klinefelter, da microlitiasi alveolare del polmone e da seminoma testicolare. Sotto il profilo ecografico il parenchima testicolare presenta minuscoli spot iperecoici privi di cono d’ombra. La densità di tali foci appare molto variabile all’interno del parenchima, passando da poche decine fino a un migliaio. Il riscontro di microlitiasi testicolare è importante, perché taluni studi lo associano ad un aumentato rischio di carcinoma in situ del testicolo.
Noduli testicolari: qualsiasi zona disomogenea all’interno del testicolo necessita di ulteriori approfondimenti diagnostici. I noduli anecogeni sono molto rari e solitamente necessitano la sola sorveglianza (watchful waiting). I noduli ipo- ed iper-ecogeni, anche se asintomatici, necessitano invece di esame istologico ottenuto mediante esplorazione chirurgica. La notevolissima esperienza in questo campo ha dimostrato che, rispetto ad una politica di sorveglianza negli anni mediante ecografie da realizzarsi ogni pochi mesi (che alla fine risulta stressante ed angosciosa per il paziente), e rispetto ad una politica chirurgica aggressiva di sicurezza in auge fino ad alcuni anni orsono (ogni nodulo veniva considerato maligno fino a prova contraria e pertanto si provvedeva ad una orchiectomia), questi noduli possono essere gestiti con una enucleazione microchirurgica atta a preservare integralmente la funzione testicolare (vedi: Colpi GM, Carmignani L, Nerva F, Guido P, Gadda F, Castiglioni F.: Testicular-sparing microsurgery for suspected testicular masses. BJU Int. 2005 Jul;96(1):67-9). Solo nel caso l’esame istologico intraoperatorio documenti (come succede in circa un caso su quattro) trattarsi di un tumore maligno in fase iniziale, si provvederà all’orchiectomia.
Cisti dell’epididimo: sono reperti di frequente riscontro, soprattutto a carico della testa. Non hanno spesso alcun significato patologico e solo raramente possono interferire con il passaggio degli spermatozoi. Importanti ai fini della fertilità sono invece le degenerazioni (benigne) multicistiche dei tubuli del caput epididymis, spesso responsabili di un progressivo deterioramento negli anni della qualità del liquido seminale.
Idrocele: consiste nella presenza di liquido intorno al testicolo, all’interno della borsa scrotale. La maggior parte degli idroceli ha origine congenita, tuttavia lo si può osservare anche in associazione ad infiammazioni o a tumori del testicolo.
Epididimite: è l’infiammazione dell’epididimo. Nella forma acuta il quadro sintomatologico è dominato dal dolore e dall’eventuale ingrandimento scrotale. Ecograficamente l’epididimo si presenta di dimensioni aumentate ed ipervascolarizzato.
Orchite: è l’infiammazione del testicolo. La condizione può insorgere sia nel contesto di una malattia sistemica (p.e. come complicanza di una parotite epidemica), oppure essere l’esito di una infezione che risale lungo le vie genitali (orchiepididimite). L’ecografia mostra un aumento del volume e della vascolarizzazione del testicolo, con un grave quadro di sofferenza.
Varicocele: Il reflusso nella vena spermatica interna e la conseguente dilatazione del plesso pampiniforme rappresentano gli elementi indispensabili per poter formulare la diagnosi di varicocele.
Il grado dell’ectasia è valutato con la palpazione:
- III grado: varicocele già evidente alla ispezione;
- II grado: ben apprezzabile alla palpazione (ma non visibile);
- I grado: piccolo, dubbio, che sembra presente solo sotto manovra di Valsalva.
Il secondo elemento cardine del varicocele, vale a dire il reflusso venoso, si analizza mediante il campionamento eco-color-doppler. Il reflusso può essere:
- Basale, rispettivamente continuo oppure intermittente espiratorio, dovuto ad uno svalvolamento totale o sub-totale della vena spermatica interna;
- Presente esclusivamente in corso di manovra di Valsalva (in condizioni basali non si registra alcun reflusso, ma la manovra evoca un reflusso protratto;
- Assente o di brevissima durata in corso di manovra di Valsalva.
L’associazione delle tre classi palpatorie e delle tre classi flussimetriche danno origine a quadri con significato clinico differente.
- Varicocele di II-III grado con reflusso basale: non vi sono dubbi circa l’esistenza della patologia;
- Varicocele di I grado, oppure non palpabile ma con reflusso basale (è il “varicocele subclinico”);
- Varicocele di I-II grado con reflusso esclusivamente nel corso di manovra di Valsalva: non è assolutamente certo che sia un reperto patologico. La presenza di un reflusso solamente in corso di manovra di Valsalva può essere causata da un parziale svalvolamento della vena spermatica oppure dall’esistenza di una sola valvola continente posta in sede molto craniale;
- Ectasie venose di I-II grado senza alcun reflusso basale e indotto, oppure di breve durata in corso di manovra di Valsalva: da considerarsi come un quadro fisiologico.
L’indagine prevede innanzitutto la valutazione ecografica B-mode delle vene intrascrotali, con il paziente in posizione supina. L’esame morfologico consente di quantificare il numero, la sede ed il diametro delle vene. Per valutare correttamente il varicocele, il paziente deve porsi in ortostatismo. La sonda viene immediatamente posizionata sullo scroto con la funzione color-flow mapping già attiva. Ciò consente di apprezzare facilmente la presenza di attività venosa peritesticolare, distinguendo le forme caratterizzate da assente o da brevissimo reflusso indotto dal passaggio dal clinostatismo all’ortostatismo, da quelle in cui si rileva un importante reflusso venoso che cessa dopo pochi secondi, ed ancora da quelle in cui il reflusso basale si mantiene costante. In quest’ultimo caso si procede ad inserire la funzione doppler pulsato che consente di determinare il carattere venoso del flusso e la velocità del reflusso continuo (1-3 cm/sec. = bassa velocità; 4-6 cm/sec.= media velocità; > 6 cm/sec.= alta velocità). In assenza di segnale spontaneo, si inserisce la funzione Power-Doppler che consente di intercettare reflussi anche a bassissima velocità, ricorrendo anche ad artifizi, come far parlare ad alta voce oppure far respirare profondamente il paziente durante l’esame. Si procede quindi ad esaminare la vena spermatica lungo il suo decorso nel canale inguinale. Per agevolarne il riconoscimento si ricorre alla manovra di spremitura-rilasciamento del plesso pampiniforme sec. Annoni (Annoni F, Colpi GM, Marincola FM, Negri L.: Doppler examination in varicocele. A standard method of evaluation. J Androl. 1988 Jul-Aug;9(4):248-52). L’esame viene completato con la manovra di compressione inguinale e con la manovra di compressione-rilasciamento della safena per valutare possibili shunts tra il circolo venoso dell’arto inferiore e quello del testicolo.
L’indicazione chirurgica alla correzione del varicocele è di competenza del clinico, in base alla sua esperienza in merito. Tuttavia non si può prescindere dal far riferimento alle Linee-Guida Internazionali, che in merito sono il riferimento più autorevole (Dohle GR, Jungwirth A, Colpi G, Giwercman A, Diemer T, Hargreave TB: Guidelines on Male Infertility. © European Association of Urology 2008), con concetti ribaditi nelle EAU Guidelines 2015).