LA DIAGNOSI
Le cause di infertilità femminile sono numerose, e vengono schematicamente indagate a livello cervicale, uterino, tubarico, ovarico.
Le indagini debbono essere orientate sulla base:
- della presenza e della regolarità dei cicli mestruali;
- di precedenti anamnestici di infezioni genito-urinarie (indici indiretti di alterazioni dell'ambiente vaginale, dove avviene l'interazione muco cervicale-spermatozoi);
- di precedenti interventi chirurgici effettuati sull'addome o sulla pelvi (fattori di rischio per la pervietà delle tube).
- di dati obiettivi quali la presenza di acne e/o irsutismo (possibili indici di alterata secrezione ormonale ovarica e surrenalica);
- dei reperti alla visita ginecologica (che valuta manualmente posizione, volume dell'utero e sua regolarità, e le condizioni della vagina e del collo uterino).
La TEMPERATURA BASALE consiste nel misurare la temperatura vaginale o rettale tutti i giorni al risveglio. Se nei 14 giorni precedenti la mestruazione è di alcuni decimi di grado (in media 5-6) superiore rispetto a quella che si misura nei giorni immediatamente successivi alla mestruazione, l'andamento della temperatura viene definito bifasico ed è indicativo di un'avvenuta ovulazione. Se associata alla misurazione urinaria del picco dell'ormone luteinizzante (LH), essa rappresenta il migliore metodo per identificare i giorni in cui avere un rapporto sessuale correttamente mirato al concepimento.
Le INDAGINI ORMONALI (FSH, LH, Estradiolo, Prolattina, Progesterone, TSH, fT3, fT4, eventuali Inibina B, AMH e profilo androgenico) debbono essere effettuate nelle diverse fasi del ciclo e potranno evidenziare:
- lo stato di "riserva ovarica", indicatrice della potenziale risposta della paziente a terapie ormonali;
- elevato livello di ormoni androgeni, tipici ad esempio dell’ovaio policistico (= PCOS: patologia ad elevata prevalenza nella popolazione femminile [10%] ed associata ad alterazioni dell'ovulazione);
- innalzamenti della prolattina (ormone che se presente in quantità elevate interferisce con l'ovulazione);
- deficit di progesterone (ormone implicato nel delicatissimo meccanismo dell'impianto dell'embrione a livello dell'utero).
L'ECOGRAFIA PELVICA transvaginale consente di valutare la morfologia dell'utero e delle ovaie, evidenziando p.e. la presenza di malformazioni congenite uterine, fibromi uterini, polipi endometriali, oppure la presenza di cisti ovariche di varia natura.
L'ISTEROSALPINGOGRAFIA è un esame radiologico che consente di valutare eventuali malformazioni o lesioni che possono causare sterilità in modo "meccanico", a causa di un'occlusione tubarica. Consiste nell'introdurre nell'utero e nelle tube un mezzo di contrasto e nell'eseguire una serie di radiografie per seguirne il percorso. E' un esame che pur essendo gravato da possibili errori di interpretazione (legati in larga misura all'esperienza dell'operatore) rappresenta ancora oggi l'indagine di primo livello per chiarire la situazione tubarica e valutare la possibilità di una fecondazione spontanea o comunque solo "blandamente" supportata da terapie mediche, oppure la necessità di ricorrere alla fecondazione in vitro.
La SONOISTEROGRAFIA è un esame in cui un mezzo di contrasto non iodato (solitamente soluzione fisiologica sterile) viene introdotto tramite un catetere nella cavità uterina al fine di distenderne le pareti e valutare eventuali neoformazioni (polipi, miomi sottomucosi) o malformazioni uterine (p.e.: utero setto). Può anche essere utilizzata al fine di valutare la pervietà tubarica.
LA TERAPIA
Il trattamento deve essere ispirato ad una razionale gradualità, rispettosa di principi sanitari ed etici (vanno cioè evitate terapie oggettivamente non proporzionate alla gravità del caso). Vi è una fecondazione assistita di primo livello (o "a bassa tecnologia"), come l'inseminazione intrauterina (IUI o Intra Uterine Insemination), da effettuarsi in casi di infertilità "inspiegata" di non lunga durata e/o in presenza di una alterazione di grado lieve-medio dello sperma, previo "arricchimento" del liquido seminale del marito a mezzo di tecniche di laboratorio, su una donna giovane di cui sia stata confermata la pervietà tubarica.
Vi è anche una fecondazione assistita di secondo livello, molto più complessa tecnicamente, e cioè la fertilizzazione in-vitro convenzionale (FIVET o IVF: In Vitro Fertilization), eminentemente indicata in presenza di cause non rimediabili di infertilità femminile (occlusione tubarica, endometriosi, ecc.) e la ICSI (Intra-Cytoplasmic Sperm Injection), prevalentemente indicata allorché l'alterazione seminale è molto grave o addirittura si hanno a disposizione soltanto pochi spermatozoi recuperati chirurgicamente dai testicoli o dalle vie seminali. Tali procedure prevedono un'importante stimolazione ormonale, che deve essere monitorata e modulata con frequenti ecografie ravvicinate ed esami ormonali ematici, allo scopo di indurre una crescita multipla di follicoli. Nel momento in cui si evidenzierà la maturazione ottimale dei follicoli, si sospenderà la stimolazione e si procederà dopo circa 36 ore al recupero chirurgico degli ovociti mediante aspirazione transvaginale ecoguidata. Nel caso di una FIVET ovociti e spermatozoi verranno messi a contatto insieme in una provetta: dopo circa due giorni si verificherà l'avvenuta fertilizzazione spontanea e la formazione di embrioni. Nel caso di una ICSI ogni singolo spermatozoo viene introdotto direttamente in un ovocita tramite un microago sotto visione microscopica. In entrambi i casi dopo un intervallo di tempo variabile tra i 2 e i 5 giorni gli embrioni eventualmente formatisi vengono trasferiti in utero. L'avvenuta gravidanza potrà essere verificata solo 12-14 giorni dopo il transfer mediante il dosaggio ematico dell'ormone beta-gonadotropina corionica umana o beta-hCG.