Per impotenza o disfunzione erettiva (DE) si intende l'incapacità di raggiungere e/o mantenere una erezione atta a consentire un rapporto che porti alla reciproca soddisfazione di entrambi i partner. Dal punto di vista clinico possiamo quindi parlare di DE prevalentemente di mantenimento o di raggiungimento, a seconda che si possano ottenere erezioni valide ma di breve durata oppure che non si abbia neppure inizialmente una rigidità ottimale. Altra distinzione utile è quella tra DE a prevalente causa psicologica e DE a prevalente causa organica.
Nel giovane si manifesta più di frequente la disfunzione erettiva a genesi psicologica, in cui i mediatori chimici che si liberano negli stati ansiosi giocano un ruolo fondamentale nell'inibire il fisiologico meccanismo erettivo. Vi sono tuttavia rari casi a genesi organica, dovuti ad una disfunzione veno-occlusiva del pene, per cui il sangue non può venire efficacemente intrappolato nei corpi cavernosi: di conseguenza non si ottengono erezioni rigide, oppure queste sono fugaci. Una disfunzione erettiva può manifestarsi talvolta anche nei casi di incurvamento congenito del pene e, a maggior ragione, in tutti i casi di traumi con danni dell'innervazione peniena.
Nel soggetto sopra i 40 anni i fattori organici risultano avere una prevalenza maggiore nell'eziologia della disfunzione erettiva, pur tenendo presente che l'aspetto psicologico va ad incidere su tutte le forme di disfunzione erettiva. Dopo questa età , infatti, sono più frequenti fattori di rischio quali le malattie cardiovascolari, l'ipertensione arteriosa, l'aterosclerosi dovuta agli alti livelli di lipidi nel sangue, il diabete scompensato con i conseguenti danni sui nervi e sui vasi di piccolo calibro (come le arterie cavernose del pene). Studi recenti hanno addirittura individuato, nel manifestarsi di una disfunzione erettiva ingravescente, un sintomo sentinella che precederebbe, in circa il 70% dei casi, lo sviluppo, nei mesi o anni successivi, di problematiche cardiovascolari (ischemie, infarto miocardico, etc...). Infatti, la disfunzione erettiva condivide gli stessi fattori di rischio per le malattie cardiovascolari; inoltre, per il raggiungimento ed il mantenimento di una buona erezione sono necessari adeguati livelli di Ossido d'Azzoto, una sostanza fondamentale anche per il benessere vascolare generale in quanto dotata di proprietà anti-aterosclerotiche. Ridotti livelli di NO sono considerati il primo evento che porterà in futuro alla aterosclerosi e quindi alle malattie cardiovascolari. Dunque, la comparsa di una disfunzione erettiva, dopo una certa età , rappresenta una spia di ridotti livelli di NO e permette di identificare i soggetti a rischio nei quali avviare, tempestivamente, anche programmi di intervento mirati a modificare i fattori che influiscono negativamente sul benessere cardiovascolare.
Non bisogna dimenticare anche le difficoltà di mantenimento dell'erezione dovute ad un indebolimento dei muscoli perineali (come documentato da nostri studi*), per il quale si può spesso ottenere un miglioramento erettivo effettuando una fisioterapia del piano perineale. *["Perineal floor efficiency in sexually potent and impotent men", Int. J. Impot. Res. 11:153-157, 1999]
Dal punto di vista medico è importante, oltre alla raccolta della storia clinica, la compilazione da parte del paziente di uno dei questionari internazionali che indagano la funzione erettile (in particolare, l'IIEF - International Index of Erectile Function): questo, infatti, ha lo scopo di attribuire al disturbo un punteggio standardizzato che verrà confrontato con quello ottenuto dopo terapia. La diagnosi si basa su indagini da decidere in base al quadro clinico.
L'ecocolordoppler dinamico del pene valuta con precisione i flussi arteriosi penieni e lo stato delle arterie stesse. E' particolarmente indicato a partire dai 40 anni di età , ed ogniqualvolta sia nota familiarità per problemi cardiovascolari.
Per diagnosticare una disfunzione veno-occlusiva si può effettuare una cavernometria, che consiste nell'induzione dell'erezione con soluzione fisiologica e nella valutazione del flusso necessario a mantenerla. Una contemporanea cavernografia "fotografa" le diramazioni venose peniene patologiche grazie all'uso di un mezzo di contrasto. L’uso di questi due ultimi accertamenti, minimamente invasivi, è oggi in riduzione.
Nei casi complessi, per dirimere i dubbi su una possibile eziologia psicogena della disfunzione erettiva si può ricorrere alla rigidometria peniena notturna, con un apparecchio computerizzato atto a rilevare il numero e la qualità delle erezioni spontanee che si hanno durante le fasi REM del sonno: buone erezioni durante il sonno orienteranno a considerare la disfunzione erettile come probabilmente di origine psicologica.
La terapia della disfunzione erettile si basa oggi su numerosi presidi, innanzitutto sui farmaci orali della classe dei cosiddetti inibitori delle 5-fosfodiesterasi, che sono sicuri e ad elevata efficacia. L'assunzione può essere subordinata all'attività sessuale (uso "on demand"), ma anche configurarsi come terapia a basse dosi costante nel tempo allo scopo di aumentare il numero di erezioni notturne e quindi migliorare il flusso ematico locale con un migliore trofismo del tessuto cavernoso (vedi nostro studio in merito: ["Sildenafil citrate vs intracavernous alprostadil for patients with arteriogenic erectile dysfunction: a randomized placebo controlled study", Int. J. Impot. Res. 16: 8-12, 2004]).
Nei pazienti che non rispondono alla terapia orale (nelle vasculopatie gravi, ad esempio), si deve ricorrere alla terapia iniettiva locale, mediante iniezioni intracavernose (ICI) di prostaglandina E1. Anche in questo caso si può utilizzare una singola ICI prima di un rapporto (dopo un adeguato training sotto rigoroso controllo medico, che abbia consentito di trovare il giusto dosaggio per quel dato paziente), oppure effettuare cicli di farmacoiniezioni sempre al fine di migliorare la vascolarizzazione del pene (vedi lo stesso studio sopraccitato).
Nei casi più gravi lo specialista può risolvere la disfunzione erettile integrando sapientemente vari rimedi secondo schemi personalizzati.